보건복지부는 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개편방안’에 따라 내년 1월 1월부터 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 이같이 변경한다고 9일 밝혔다.
본인부담상한제는 환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 당해 발생한 본인부담진료비(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우, 그 초과액을 건강보험공단이 부담하는 제도다. 개인별 상한액은 건강보험 가입자의 소득 수준에 따라 7구간으로 구분되며, 올해는 81만원에서 580만원 사이였다. 공단은 최고 상한액을 기준으로 그해에 초과액을 사전지급한 뒤 개인별 상한액이 확정되는 이듬해 8월에 추가 정산 한다.
그간 사전지급은 병원이 공단에 청구하는 방식으로 이뤄졌다. 환자 본인부담금이 최고 상한액(올해 기준 580만원)을 넘어서면 병원은 더는 환자에게 진료비를 받지 않고 공단에 직접 청구해 받았다.
하지만 내년부터는 병원이 환자에게서 진료비를 모두 받아야 한다. 대신 공단이 환자가 이용한 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산해 본인부담금이 최고 상한액을 넘었는지 확인해 환자에게 직접 지급한다. 다만, 병원 진료비를 심사해야 하므로 안내는 월 단위로 하고, 실제 지급은 3∼5개월 후에 한다.
사전지급은 소득 수준이 가장 높은 건보 가입자에게 적용되는 최고 상한액을 기준으로 한 것이기 때문에, 소득이 낮은 가입자는 이듬해 최종 정산에서 진료비를 추가로 환급받을 수 있다.
보건당국은 이런 지급방식 변경으로 요양병원에서의 사회적 입원, 유인·알선행위, 불필요한 장기입원이 줄어들 것으로 기대했다. 실제 일부 요양병원에서는 “본인부담상한제를 이용하면 몇 달 후에는 진료비를 내지 않아도 되고, 수백만원만 있으면 12개월간 입원할 수 있다”는 식으로 환자를 유인하고 있어 대책을 마련해야 한다는 목소리가 높았다.
