의료보험은 국민의 건강욕구를 해결하는데 드는 비용을 국가가 사회연대성의 원리에 입각, 공동체적으로 해결하는 의료보장제도다. 즉 국민의 건강증진을 목적으로 사회공동체적 재원조달의 체계로 운영되는 제도인 것이다. 따라서 개인이 시장경제의 원리에 따라 문제를 해결하는 사보험과 그 기본적인 성격에 차이가 있다.지금까지 우리나라 의료보험은 이같은 사회보험의 목적을 온전히 실현치 못해왔다. 이유는 조합방식의 의료보험제도가 사회연대성 기능을 소규모의 조합범위 내에 제한, 국민공동체적 재원조달체계가 작동할 수 없도록 구조화시켜 놓았기 때문이다. 조합단위의 재원조달체계는 부담의 형평성 실현을 어렵게 했으며 재정구조가 취약한 조합의 재정불안만 초래했었기 때문이라고 전문가들은 분석한다.
또 의료서비스를 위한 보험급여는 재정이 어려운 조합을 기준으로 하다보니 하향평준화 된 상태로 유지되고 있다. 의료보험 통합은 이같은 결격형 의료보험제도의 소극적 형태를 형평부담-적정보험료-재정안정-적정급여의 적극적 형태로 개혁하는 것이다.
의보통합은 국민 개개인이 부담능력과 형편에 상응하는 적정수준의 보험료를 부담토록 해 전국민적 차원의 공동체적 사회안전망을 만들고, 이를 기초로 적정한 수준의 의료서비스 급여를 보장하자는 취지를 담고 있다. 통합의료보험은 사회보장의 이념적 가치와 목적에 보다 부합하는 제도의 형태로서 위험분산 기능과 소득재분배 기능을 보다 강화하여 국민통합에 기여하는 장점을 지니고 있다.
◇의료보험 통합의 추진배경과 원칙
이런 목적의 의료보험 통합이 지난 20년간의 논의 끝에 이제 실현될 단계에 와있다. 1977년말 국민의료보험법이 제정공포돼 지난해 10월1일 지역의보와 공무원 및 사립학교교직원 의보를 합쳐 국민의료보험관리공단이 설립됐고 올 2월8일 국민건강보험법이 제정, 2000년1월1일부터는 의료보험이 완전통합될 예정이다.
의료보험 통합은 모든 국민이 부담능력(소득)에 따라 적정한 보험료를 부담하고 필요에 따라 적절한 의료혜택을 받음으로서 사회연대성을 강화하는 것을 기본방향으로 하고 있다. 또 이의 실현을 위한 구체적인 원칙은 첫째, 급여범위의 포괄성 보장으로 질병치료 뿐만아니라 재활·예방 등 건강증진에 대하여 적극적이고 포괄적인 급여를 제공함으로서 국민건강 수준의 향상을 도모해야 한다. 둘째, 보험료부담의 형평성 보장으로 봉급생활자와 자영자에게 동일하게 적용할 수 있는 소득비례 단일보험료 부과체계를 개발하여 지역간·계층간 보험료 부담의 형평성을 제고하는 지혜를 모으고 있다.
셋째, 제도운영의 효율성·투명성 확보로 조직기구의 경량화·정보시스템 공유화 등으로 작고 효율적인 관리운영체계 구축을 위해 서두르고 있다. 넷째, 보험수가의 합리적 조정을 통해 의료서비스의 질을 향상시키고, 독립된 진료비 심사기구에서 심사의 공정성과 진료의 적정성을 확보함으로써 의료자원의 효율적 활용을 도모할 예정이다.
끝으로 통합의 건전성 확보로 재정통합에 의한 적정보험료, 적정급여 구조로 전환할 수 있는 계기를 마련하기 위하여 보험급여 확대 및 의료서비스의 질 향상에 상응한 보험료 인상, 관리운영비절감,의료공급체계의 거품, 비효율의 최소화를 통한 안정적인 재정시스템을 구축하여야 할 것이다.★표참조
◇의료보험 통합의 방향
지난 97년 국회에서 제정된 「국민의료보험법」이 지난해 10월부터 시행됨에 따라 지난해 1월 「국민의료보험관리공단 설립위원회」를 구성 ▲지역피보험자에 대한 통합보험료 부과체계의 구축 ▲통합전산망의 구축방안 ▲관리조직의 개편의 추진방향을 결정했다.
이런 준비과정을 거쳐 발족된 「국민의료보험관리공단」은 전국의 지역피보험자와 공무원 및 사립학교 교직원피보험자를 단일 보험자로 통합하여 관리하게 되었다. 신설된 공단은 단일보험료 부과체계에 의하여 보험료가 산정됨에 따라 전국적으로 통일된 기준에 의하여 보험료를 부과하고 있어 동일한 소득과 재산을 가진 경우라도 지역에 따라 상이한 보험료를 부담하던 불형평성의 문제를 일부 해소할 수 있게 되었으며, 전국의 모든 공단지사에서 민원서비스를 연계하여 제공하게 되어 국민들에게 한 발 다가선 의료보험 관리조직으로 탈바꿈하고 있다.
또 의료보험 관리조직 및 인력에 대한 경영분석을 통하여 효율적인 관리운영 방안을 마련되고 있다. 이를위해 가능한 부분은 OUT-SOURCING을 적극 활용하여 비용효과성을 극대화할 수 있도록 할 것이며, DOWN-SIZING을 통하여 조직의 경량화가 추구되고 있다. 또 거대조직화에 따른 폐단을 방지할 수 있도록 업무지향적이며 경쟁지향적인 조직설계가 짜여지고 있기도 하다는 것이 복지부 관계자의 설명이다.
◇건강보험심사평가원 설립추진
국민건강보험법안의 주요한 특징의 하나는 기존의 진료비 심사기구를 보험자와 별도로 독립하여 신설하는 것이다. 그간 의료공급자들이 꾸준히 제기하였던 진료비 심사과정의 공정성과 전문성을 제도적으로 확보할 수 있도록 하기 위하여 심사기구를 신설하여 진료비의 심사와 함께 요양급여의 적정성 여부를 평가하는 기능도 아울러 수행케 될 것이다.
심사평가원은 그간 진료비의 심사가 주로 경제적 비용의 타당성 여부에 초점이 맞추어져 시행되는 과정에서 검증될 수 없었던 의료서비스의 질적인 적정성을 점검함으로써 경제적 비용의 측면만이 아니라 의학적 타당성의 측면서도 의료보험 가입자들을 보호할 수 있는 제도적 장치가 될 것이다. 심사평가원을 신설하여 의료보험 급여내용의 양적 통제의 차원을 넘어 질적 통제를 수행하여 국민들의 의료보험 수급권을 보다 철저히 보장할 수 있게 될 전망이다.
심사평가원의 설립을 위해 의약계·보험자·공익대표 등으로 구성된 「설립위원회」를 중심으로 각계의 의견과 전문가의 검토를 거쳐 심사평가원의 조직과 업무의 운영방안이 결정될 것이다. 현재 진행중에 있는 심사평가원의 기능과 운영에 대한 전문연구기관의 연구가 완료되면 연구결과를 토대로 적정성의 평가의 효과적 시행방안을 마련하도록 할 것이다./신정섭 기자SHJS@SED.CO.KR