소비자분쟁조정위원회가 생명보험사에 직장 신경내분비종양을 암으로 인정하고 보험금을 지급해야 한다고 결정했다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 지난 2018년 K생명보험사가 A(40)씨의 직장 신경내분비종양 진단을 암으로 인정하지 않고, 제3의 의료기관을 선정해 의료감정을 실시 후 확정 여부에 따라 보험금을 지급하겠다고 한 사건에 대해 ‘약관의 규제에 관한 법률’(약관법)에 따라 보험약관이 규정하는 암으로 해석할 수 있으며 암보험금 8,170만원을 지급하라는 결정을 내렸다고 27일 밝혔다.


A씨는 2013년과 2017년 K생명보험사의 종신보험 상품에 각 1개씩 가입했다. 2018년 조직검사에서 직장 신경내분비종양을 진단받고 또 다른 병원에서 ‘직장의 악성 신생물’을 진단받아 암보험금을 청구했지만 암 확진이 아니라며 거절당했다.

소비자분쟁조정위는 △A씨의 종양이 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인 분류 상 악성 신생물로 분류되는 암으로 해석 가능한 점 △약관법 제5조 2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명확하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 하는 점 △지난해 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에서 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점 △A씨의 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 판단한 점을 . 양측이 조정 결정을 수락하면 재판상 화해의 효력이 발생한다.

소비자분쟁조정위는 “이번 결정은 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절한 보험사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 의의가 있다”고 밝혔다.
/한민구기자 1min9@sedaily.com