최근 브로커와 대형병원 의사가 공모해 교통사고로 인한 허위 청각 장해 진단서를 발급해 보험금 10억원을 편취하려는 사건이 있었다. 사전에 이를 인지해 보험금 편취를 막은 게 바로 동양생명의 SIU(Special Investigation Unit)파트다. 동양생명이 서울중앙지검 보험범죄대책반에 수사를 의뢰한 끝에 해당 혐의 외에 허위 장해 진단서를 발급받은 사항이 추가로 확인됐다. 결국 총 20억원을 적발, 17명이 사법 처리됐다.

보험사기는 보험사와 가입자에 피해를 입히고 사회적 신뢰를 깎아내리는 범죄다. 금융감독원에 따르면 2019년 보험사기 적발금액은 8,809억원, 적발된 인원은 9만2,538명으로 집계됐다. 모두 전년 대비 10% 이상 증가해 역대 최고 수준이다. 실손 비급여 관련 보험사기가 증가한 데 따른 결과로 풀이된다. 이에 대비해 보험사의 SIU 조직도 체계적이고 전문적인 대응이 요구된다.

지난 2012년부터 SIU파트를 운영하는 동양생명도 이같은 추세를 적극 반영한 대표적인 보험사다. 동양생명의 SIU파트는 파트장 1명, 파트원 7명 등 총 8명의 인원으로 구성돼 있다. 부서원 모두 10년 이상의 사고조사 및 SIU 경력을 가진 베테랑이다. 경찰수사관 출신도 포함됐다. 이 중 4명이 금감원 보험사기 대응단에 1년 이상 파견 근무한 경력이 있다. 서울 본사 외에 부산, 광주에 담당자가 상주해 지역의 사건을 신속하게 처리하도록 하고 있다.

SIU파트는 보험사기 적발 외에도 보험사기로 인한 피해액 복구 및 보험사기 신고센터 운영에도 힘쓰고 있다. 설계사를 포함해 모든 직원이 쉽게 보험사기 의심 건을 제보할 수 있는 시스템을 구축하고 제보자는 제보 건에 대한 처리 결과도 확인할 수 있게 했다. 제보 포상제도를 운영하며 적극적인 제보를 장려하고 있다.


타 보험사에 비해 적은 인원이지만 전문성과 부서원 간 협업으로 업무 효율성은 뛰어나다는 게 동양생명 측 설명이다. 2018년에만 28억원을 적발해 5억8,000만원을, 지난해에는 32억원을 적발해 6억5,000만원을 환수했다.

실제로 보험금 청구 단계부터 관련인을 면담하고 관련 자료를 취합해 병원 관계자와 결탁해 진단서 및 영수증 위조로 고액의 실손보험금을 받아간 사건을 잡아내기도 했다. 수사를 통해 지급보험금 약 1억원을 전액 환수받을 수 있었다. 병원 관계자 등 49명이 사법 처리됐다.

동양생명 SIU파트는 보험사기 혐의자와의 계약도 차단하고 있다. 또 점점 지능화 되는 보험사기에 대응하기 위해 빅데이터를 활용해 보험사기 의심사례를 선제적으로 찾아내고자 현재 이상징후탐지 조기경보시스템(EWS), 보험사기 스코어링 시스템(FDS)과 연계해 유의자 자동 추출 시스템을 개발 중이다. 시스템은 하반기 중 본격 활용될 예정이다. 생명보험협회와 공동으로 보험사기가 많은 지역에서 계도 및 홍보활동도 적극적으로 참여하고 있다.

동양생명 측은 “이번 수상을 계기로 보다 적극적으로 보험사기의 심각성과 제보의 중요성에 대해 알려서 건전한 보험문화를 조성하는데 앞장서겠다”고 말했다.

/김지영기자 jikim@sedaily.com