정부의 건강보험 보장성 강화 정책 이른바 문케어 추진 이후 정부의 가격 통제가 본격화되면서 실손의료보험에서 발생한 손실액만 3년간 7조원을 넘어서는 것으로 나타났다. 정부가 비급여 항목을 급여 항목으로 전환하는 만큼 비급여 진료비를 보장하는 실손보험에 반사이익이 생긴다는 논리 속에 매년 발생하는 1조~2조원대 손실에도 보험료 인상에 제동을 건 탓이다.

8일 보험업계에 따르면 2017년 1조3,268억원 규모였던 실손보험 손실액은 지난해 2조7,869억원으로 2년만에 2배 이상 늘었다. 신종 코로나 바이러스 감염증 확산으로 병원 이용량이 크게 줄어든 올해에도 보험 업계는 2조8,374억원 수준의 손실 발생이 불가피하다고 보고 있다. 정부가 공·사보험 협의체를 통해 매년 실손보험 요율 조정폭을 좌지우지하기 시작한 2018년부터 실손보험을 판매한 보험사들이 떠안은 손실액 규모만 7조원을 넘어선다.

━ "문케어 반사이익 없는데..." 정부 압박에 보험료 인상폭 낮춰

보건복지부, 금융위원회 등은 2017년 문케어 시행 직후부터 KDI에 실손보험의 반사이익의 산출·연구를 의뢰, 매년 도출된 반사이익 폭을 실손보험 요율에 반영하도록 했다. 2017년말에는 반사이익 규모가 산출되지 않았다는 이유로 보험료 인상을 유보하도록 했고 121.3%의 손해율로 1조3,268억원의 손실이 발생했지만 보험사들은 결국 보험료를 동결했다. 이듬해 정부는 KDI가 산출한 6.15%의 반사이익 부분을 차감해 보험료를 조정하도록 했다. 이 과정에서 2017년 이전까지 판매한 구실손과 표준화실손의 보험료 인상폭이 6~7% 수준으로 제한됐고 3차 실손보험제도 개편을 통해 탄생한 신실손(착한실손)은 6.5~7% 수준의 보험료를 인하했다.



100원의 위험보험료를 고객에게서 받아도 120원 이상의 보험금을 내어주는 만성 적자 상품의 가격을 정부가 통제한 결과는 이듬해부터 뚜렷하게 나타났다. 2019년 손해율이 133.9%로 뛰어오른 동시에 2조7,869억원의 손실이 발생하며 사상 최대 수준의 적자를 낸 것. 보험사들은 비급여 항목이 급여화된 것 이상으로 더 많은 비급여 진료가 생겨났기 때문이라며 반사이익이 아닌 풍선효과를 반영해야 한다고 주장했지만 결국 올해 실손보험 요율 조정 과정에서도 정부는 실손보험료 인상률을 한자릿수로 맞추라는 무언의 압박을 이어갔다. 이에 따라 손해율이 140%대까지 치솟은 구실손과 표준화 실손은 당초 인상 목표치(15~20%)의 절반에도 못 미치는 8~9%대로 가격 인상 폭을 낮췄고 지난해부터 적자로 돌아선 착한실손마저 9.8%가량 보험료를 인하했다.

━ 코로나19에 병원 이용 줄어든 올해도 2.8조 적자

신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 확산으로 의료 이용량이 크게 줄면서 보험 업계는 실손 손해율이 큰 폭으로 개선될 것으로 기대했지만 올 3·4분기 누적 손해율은 130%로 지난해와 유사한 수준을 유지했다. 계절적 요인으로 연말로 갈수록 손해율이 높아진다는 점을 감안해 업계가 내놓은 올해 예상 손해율은 131.4%로 코로나19에 따른 반사이익은 사실상 미미한 수준이다. 정부의 통제 영역 밖에 있는 비급여 진료가 늘어난 데 따른 풍선 효과가 주된 원인이지만 적정 수준의 보험료 인상만 이뤄지더라도 매년 5,000억 원 안팎의 손실을 줄일 수 있다는 게 전문가들의 분석이다. 보험 가입자가 납입하는 보험료 총액과 보험사가 지급하는 보험금의 총액이 같도록 해 보험사와 가입자 모두 손해를 보지 않도록 하는 수지 상등의 보험원리에 맞게 정상적으로 요율을 조정했을 경우 보험 업계는 3년간 실손 보험의 적자 규모를 최소 1조 1,000억 원가량 줄일 수 있었다고 본다. 그러나 정부의 가격 규제 속에 지난해에 이어 올해도 실손 적자 규모는 사상치 경신을 앞둔 상황이다.

━ 통제불능 비급여 풍선효과에 공사보험 동반위기

공적 보험의 보장 강화 속도를 뛰어넘는 비급여 진료비 증가 추세에 공·사보험 모두 심각한 부작용을 앓고 있다. 2017년 62.7%였던 건보 보장률은 2018년 63.8%로 찔끔 개선되는 데 그쳐 대통령 임기 내 목표(70%) 달성은 요원하다. 그런데도 건보 재정은 올 상반기에만 1조 2,814억 원 적자를 내며 연간 4조 원대 적자가 확실시된다. 실손 보험 역시 내년에도 적정 수준의 가격 인상이 이뤄지지 않는다면 적자 규모가 3조 원대로 올라설 것으로 전망된다.

9일 금융위는 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 4세대 실손 보험에 대한 구체적인 안을 발표할 예정이다. 매년 급증하는 비급여 진료비 청구에 대응하기 위한 상품 구조 개편이지만 보험 업계는 근본적으로 실손 보험의 지속 가능성을 높이려면 비급여 진료에 대한 통제와 가격 자율화가 이뤄져야 한다고 입을 모은다.

보험 업계 관계자는 “문케어 시행 이후 과잉 진료와 의료 쇼핑에 따른 보험금 누수가 커지고 있는데 정부는 보험료 인상 요인을 반영하지 못하도록 고삐를 죄고 있다”며 “매년 조 단위 손실이 누적된다면 미래 특정 시점에 보험료 폭등이 불가피해지는데 이 경우 대다수의 선량한 가입자만 피해를 보게 될 것”이라고 꼬집었다.
/서은영기자 supia927@sedaily.com