A 씨는 최근 두통·어지럼증을 느껴 신경학적 검사를 받았다. 검사 결과 아무 이상이 없었지만 의사의 권유로 뇌·뇌혈관 2종류와 특수검사 1종류 등 총 3종류의 자기공명영상(MRI)을 촬영했다. B 씨는 복부 불편감, 갑상선 결절 등을 이유로 하루 동안 상복부·방광·여성생식기·유방·갑상선 5개 부위를 같이 검사 받았다.

보건복지부와 대한의사협회 등이 이같은 과잉 진료를 막기 위해 본격적인 논의에 돌입했다. 복지부가 지난해 12월 공청회를 통해 ‘건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책’을 공개한 지 2개월 만이다.

복지부는 27일 서울 국제전자센터에서 MRI?초음파 급여기준개선협의체 제1 차 회의를 개최했다고 밝혔다. MRI?초음파 검사 건강보험은 2005년부터 암 등 중증질환자에 대해 적용됐다. 하지만 2017년 8월 건강보험 보장성 강화대책에 따라 일반질환(의심)자까지 대상이 대폭 확대됐다.

MRI의 경우 △뇌·뇌혈관(2018년 10월) △두경부(2019년 5월) △복부·흉부·전신(2019년 11월) △척추(2022년 3월) 촬영에 대해 순차적으로 건보 적용을 했다. 초음파는 △상복부(2018년 4월) △하복부·비뇨기(2019년 2월) △응급·중환자(2019년 7월) △남성생식기(2019년 9월) △여성생식기(2020년 2월) △눈(2020년 9월) △흉부(2021년 4월) △심장(2021년 9월) △두경부(2022년 2월) 순으로 건보 적용 대상이 확대됐다.

그러나 광범위한 비급여의 급여화에 따른 검사 과잉 우려에도 불구하고 실질적 급여기준 개선은 미흡해 재정 누수 요인으로 지적돼 왔다.

특히, 지난해 보건당국의 점검 및 감사원 감사에서 드러난 일부 문제 사례는 급여기준 개선의 시급성을 잘 보여주고 있다. 상복부 질환 외 주상병에 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파 시행해 급여 청구한 건이 2년간 1만 9000여 건 달했다.

이에 복지부는 검사 남용 방지를 위해 의학적 필요성을 중심으로 MRI?초음파 급여기준을 개선하고자 협의체를 구성했다. 협의체에는 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등 보건당국과 대한의사협회(관련 전문분야 의학회 포함), 대한병원협회 등 의료계가 참여한다.

이날 복지부는 예시를 통해 급여기준 개선 방향을 제시했다. 신경학적 검사 시 최대 3촬영까지 건보 적용하는 뇌·뇌혈관 MRI는 신경학적 검사상 이상소견 있는 경우에만 최대 2촬영까지 제한해 건보 적용하는 방안을 검토한다. 수술 전 초음파 시행 시 급여 적용 기준 자체가 없는 상복부 초음파는 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용하도록 한다. 다부위 초음파는 동일날 여러 부위 촬영 시 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준을 마련할 계획이다.

고도의 전문성이 요구되는 논의의 특성상 건강보험 급여기준 전문가인 건강보험심사평가원 이상무 기준 수석위원이 위원장으로서 논의를 총괄한다.

이날 첫 번째 회의에서는 MRI?초음파 관련 급여기준 개선 필요성에 대한 보건당국과 의료계 간 공감대를 형성하고, 협의체 운영 방안, 검토 일정을 포함한 급여기준 개선 추진계획에 대해 논의했다.

향후 협의체는 논의의 효율성과 전문성을 위해 전문분야 단위로 나누어 분과 회의를 진행할 예정이다. 관련 전문학회가 참여하는 분과 회의를 통해 급여기준 개선(안)의 의학적 타당성 등에 대해 집중적으로 논의한다.

협의체 논의를 통해 마련된 급여기준 개선(안)은 건강보험정책심의위원회 심의, 급여기준 고시 개정 등을 통해 확정될 예정이다.

복지부는 앞으로도 현장점검, 지출실태 심층분석 등 점검을 강화하고, 이를 바탕으로 추가적인 급여기준 개선을 지속 추진할 계획이다.

강준 복지부 의료보장혁신과장은 “국민께서 적정하게 이용하고 있는 건강보험 혜택은 변함없이 유지하되, 재정 누수 요인 차단을 위해 급여기준 개선 필요성이 있는 항목들에 대해서는 의료계와 논의하여 의학적 필요성에 따른 합리적 급여기준을 마련하겠다”고 말했다.