실손의료보험은 상품에 따라 짧게는 1년, 길게는 5년 마다 갱신을 해야 하며, 갱신시에는 보험료가 인하 또는 인상됩니다. 그런데 실손의료보험의 손해율이 높아 대부분 가입자는 갱신시 보험료가 인상되며, 특히 표준화 이전인 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손의료보험 가입자의 인상률이 매우 높아 현재 판매 중인 4세대 실손의료보험으로의 전환을 고민하는 소비자들이 많이 있습니다. 이러한 전환을 고민하는 경우 본인이 가입한 상품과 현재 판매중인 상품을 비교하고 싶지만, 약관의 내용이 복잡하고 어려워 그 차이를 정확하게 이해하고 있는 소비자가 드뭅니다. 따라서 이번 회에서는 실손의료보험의 가입시기별로 보상범위가 어떻게 바뀌어 왔는지를 설명드리면서 소비자들이 각자의 사정에 맞게 전환 여부를 판단할 수 있도록 손해보험협회 통합상담센터 상담 사례를 통해 자세히 알아보겠습니다.

2009년 10월 표준약관이 만들어지기 전까지의 실손의료보험을 1세대 실손보험이라고 부르는데, 전체 가입자의 약 24% 정도(손해보험사 보유계약 기준)가 가입해 있으며, 이 시기의 상품은 각 보험회사별로 약관의 내용이 조금씩 달라서 일률적으로 말하기는 어렵습니다. 다만 일반적인 내용 위주로 설명을 하자면, 먼저 이 시기 상품의 가장 큰 특징은 입원치료비에 대해서 대체로 자기부담금 없이 100% 지급한다는 것입니다.

다만 보상대상에 있어서는 오히려 4세대가 1세대보다 확대된 사항들이 있으므로 이러한 부분들은 전환 고려시 참고할 필요성이 있습니다. 예를 들어 1세대에서는 대체로 한방치료가 입원만 보상되고 통원은 면책이었고, 치과치료는 상해만 보상되었고 질병은 면책이었는데, 2세대부터는 입·통원, 상해·질병을 불문하고 국민건강보험상 급여는 보상하고 비급여는 면책하는 것으로 변경되었습니다. 따라서 통원 한방치료비와 질병으로 인한 치과치료비도 급여 부분은 보상됩니다. 그리고 퇴원하면서 처방받은 약제비를 1세대에서는 통원치료비로 간주하여 보상한도와 자기부담금을 통원기준으로 적용하기도 하였는데, 2세대부터는 입원의료비로 간주하여 보상한도에 대한 부담이 적어졌습니다. 그 외에 자동차보험이나 산재보험에서 처리받은 의료비 중 본인이 부담한 비용에 대해 1세대와 2015년 12월까지의 상품은 40%를 보상하고, 2016년 1월 이후 상품은 80%를 보상하고 있습니다. 따라서 이러한 사항에 해당될 가능성이 높은 가입자는 4세대로 전환하는 것이 유리할 것입니다.

그 외에 항문질환, 정신과 질환, 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환, 비만의 경우, 1세대에서는 면책이었지만 4세대에서는 국민건강보험 급여에 해당하는 경우 일부 또는 전부에 대해 보상하는 것으로 확대되었습니다. 다만 이러한 질병이 일부 보상되는 것으로 변경되었다 하더라도 이미 해당 질병을 가지고 있는 가입자에게까지 적용되는 것은 아니므로 기존 질환자는 4세대로 전환하더라도 이에 대한 보상을 받을 수 없습니다.

이에 반해 비급여 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료 등은 2세대까지는 기본 보상항목에 포함되어 있었으나, 3세대(2017년 4월 이후)부터는 특약을 가입해야 보상이 가능하도록 변경되었으며, 연간 보상 횟수와 금액한도에 대한 제한규정도 생겼습니다. 비응급환자가 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료도 1세대에서는 보상이 되었으나 2016년 1월부터는 상급종합병원 응급실의 경우 면책으로 변경되었으며, 외국의 의료기관에서 발생한 의료비에 대해서도 1세대에서는 40% 보상이 가능했으나 2세대부터는 면책으로 규정되었습니다.

2세대 실손의료보험은 전체 실손보험 가입자의 약 42% 정도(손해보험사 보유계약 기준)가 가입하고 있으며, 이 때부터 표준약관이 만들어져 적용되므로 모든 보험회사의 실손의료보험 약관이 동일합니다. 그리고 2세대부터 현재의 4세대까지는 일부 항목에 대한 보상범위의 차이는 있지만 기본 구조와 내용에 큰 차이는 없습니다. 즉 2세대부터 입원치료비에 대해 본인부담율이 도입되었고, 한방치료와 치과치료의 급여 보상, 퇴원시 처방 약제비를 입원의료비로 간주, 외국 의료기관의 진료비에 대한 면책 등이 2세대부터 4세대까지 모두 동일합니다.

2세대 실손의료보험은 2016년 1월에 일부 변경이 있었는데, 이 때 자동차보험과 산재보험에서의 본인부담의료비에 대한 보상범위를 40%에서 80%로 확대하였고, 정신과 질환 중 일부(기억상실증, 조현병, 우울증, 공황장애, 주의력결핍증후군 등)에 대해서는 급여에 한해 보상키로 하였으며, 상급종합병원의 응급실에서 발생한 비응급환자의 응급의료관리료를 면책하는 것으로 변경되었습니다.

3세대 실손의료보험은 현재 총 가입자 중 약 25%(손해보험사 보유계약 기준)가 가입하고 있으며, 착한실손보험이라고도 불립니다. 과잉진료가 우려되는 진료행위들을 특약으로 분리한 것이 가장 큰 특징이며, 보험금 미청구자에 대한 할인제도도 도입되었습니다. 즉 비급여 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료에 대해 보상받기 위해서는 별도의 특약을 가입해야 하며, 보험료를 절약하기 위해 이 특약만을 가입하지 않을 수도 있습니다.

보상범위에 대해서는 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 등을 제외하고는 현재 4세대와 큰 차이가 없습니다. 이처럼 2세대와 3세대 실손보험은 정도의 차이는 있지만 현재 4세대와 상품구조와 내용에 있어 큰 차이는 없으므로 가입자가 4세대로의 전환을 고려할 때 보험료를 기준으로 판단하는 것이 가장 중요할 것입니다.

4세대 실손의료보험은 현재 전체 가입자 중 약 9%(손해보험사 보유계약 기준)가 가입하고 있으며, 가장 큰 특징은 상품의 구조를 급여부분과 비급여부분으로 구분한 것입니다. 즉 같은 입원이더라도 급여부분은 자기부담율을 20%, 비급여부분은 자기부담율을 30%로 차등화하고, 통원의 경우에도 급여보다 비급여의 자기부담금을 더 높게 설정하고 있습니다. 그리고 3세대에서 도입된 3대 비급여(도수치료, MRI, 비급여 주사제) 특약을 상해·질병 비급여와 함께 비급여 특약으로 묶어 판매하고 있으며, 이 비급여 특약에 대해서는 비급여 지급보험금 구간별 보험료 할인·할증제도를 도입하였습니다. 그리고 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 관련 급여 치료비에 대해서도 4세대에서는 일부 보상이 가능하게 되었습니다.

이처럼 4세대 실손보험은 비급여에 대한 과잉의료이용을 제한하기 위한 장치들을 마련한 상품으로, 만일 비급여 사용이 적은 소비자라면 보험료 할인도 받을 수 있는 상품이므로 본인의 의료이용 성향에 비추어 전환 여부를 판단하는 것이 좋을 것입니다.