정부가 건강보험 수가 제도를 대대적으로 바꾸는 이유는 현 제도가 의료 행위별로 수가가 결정되는 구조로 과잉 진료를 유발하는 데다 필수의료 등 정작 국민들에게 필요한 분야가 소외되고 있다는 판단 때문이다. 붕괴된 필수의료 생태계를 소생시키기 위해 필수의료 수가를 집중 인상해 향후 5년간 10조 원 이상 투입한다. 건보 수가 결정 구조도 기존 행위별 수가에 따른 ‘횟수’ 위주에서 ‘난이도·위험·시급성’ 중심으로 개편한다.

4일 보건복지부에 따르면 우리나라 건강보험 보상 체계는 진찰·검사·처치 등 개별 의료 행위별로 수가를 매겨 지급하는 ‘행위별수가제’를 기본 골격으로 하고 있다. 행위별 수가는 국민건강보험공단이 병원·의원·약국 등 유형별 협상을 통해 매년 결정하는 ‘환산지수’에 의료 행위 가치를 업무량과 인력·위험도 등을 고려해 매기는 ‘상대가치점수’를 곱하고 여기에 각종 가산율을 반영해 책정한다. 전체 건보 급여액에서 행위별수가제 비중이 무려 93.4%에 달한다.

하지만 행위별수가제 방식으로는 의료 공급 편중을 막는 데 한계가 있다. 진료 행위의 양에 따라 보상이 부여되는 구조라 진료 성과보다는 진료 횟수에 치중하는 병원이 많고 이 같은 현상이 필수의료 붕괴를 불러왔다는 지적이다. 우선 정부는 환산지수 계약에 따른 모든 진료 행위의 획일적 수가 인상 구조를 탈피하고 업무 강도가 높지만 상대적으로 저평가된 필수의료 등 진료 항목의 상대가치점수를 집중 인상할 예정이다.

지난해 6월부터 시행 중인 중증 응급실 환자 진료 수가 인상이 대표적이다. 정부는 중중 응급 환자가 응급실에 내원했을 때 24시간 이내 치료를 완료하면 평일 주간에는 기존 50%에서 100%, 평일 야간과 공유일 주간에는 100%에서 150%, 공휴일 야간에는 100%에서 200%로 수가를 인상했다. 올해부터는 1세 미만 소아의 일반 병동 입원 시 수가 가산율도 30%에서 50%로 인상 적용되고 있다. 이 밖에 정부는 의료 환경의 변화를 신속하게 반영하기 위해 상대가치점수 조정 주기를 기존 5~7년에서 2년으로 대폭 단축하고 매년 상대가치점수를 조정하는 체계로 전환할 방침이다.

정부는 공공 정책 수가 등 대안적 지불 제도도 도입하기로 했다. 기존 행위별 수가 산정 점수에다 보완형 공공 정책 수가 방식을 더해 난이도와 위험·시급성이 높은 의료 행위에 추가적인 보상을 하는 제도다. 이미 정부는 분만 인프라를 강화하기 위해 각각 55만 원의 지역 수가와 안전 정책 수가를 도입한 바 있다.

다만 정부는 보완형 공공 정책 수가의 경우 종료 시점을 명시하고 주기적인 평가를 통해 정책 효과가 없다고 판단될 경우 지원 금액을 줄이거나 폐지할 계획이다. 정부는 또 필수의료 분야 집중 투자를 위해 건보 재정 내 ‘혁신 계정’을 도입하고 전체 요양급여의 2%에 달하는 2조 원을 투입할 계획이다.