#A씨는 떨어지는 나무를 맞아 머리가 찢어져 이를 꿰매는 ‘단순 창상봉합술’을 받았다. 본인이 받은 의료 행위가 ‘수술’임이 분명하다고 생각해 보험금을 청구했으나 지급 거절을 당했다. 치관 파절로 치수절제술을 받은 B씨 역시 마찬가지였다. 약관상 수술은 단순 봉합 등의 의료 행위가 아니라 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위로 정의돼 있었기 때문이다.

24일 금융감독원이 발표한 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'에 따르면 수술비 보험금은 ‘OO술‘, ‘OO수술‘이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법에 해당해야 보험금이 지급된다. 약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을하는 행위를 뜻한다. 절단은 특정부위를 잘라 내는 것이고 절제는 특정부위를 잘라 없애는 것을 의미한다. 주사기 등으로 빨아들이는 ‘흡인’이나 바늘·관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 ‘천자’ 등의 조치, 신경차단은 수술에 해당하지 않는다.

암 수술 후 병원에 입원한다고 해서 무조건 입원비 보험금이 지급되는 것도 아니다. 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있으며 항암치료와 무관하게후유증 완화 및 면역력 증진을 위한 요양치료를 시행할 경우 보험금이 지급되지 않는다. 또한 약관상 지급일수 한도를 초과할 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에도 이를 1회의 입원(계속입원)으로 간주해 입원일수를 더해 계산하므로 유의해야 한다. 가령 낙상사고로 인한 뇌출혈로 C병원에서 180일간 입원한 후 다시 D병원에 입원해 상해입원일당 보험금을 청구하는 경우 B병원 입원에 대한 보험금은 지급되지 않는다.

진단비 보험금의 경우 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급된다. 가령 주치의 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있으나 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 보험금을 받지 못할 수 있는 의미다. 특히 암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단 확정해야 하며 이 진단은 조직검사, 미세바늘 흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다. 이 밖에 뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.

후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 ‘영구적인’ 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않는다. 요추간판탈출증으로 인한 척추 장해로 질병후유장해보험금을 청구하더라도 보험 가입 전에 동일 부위에 동일정도의 척추 장해를 진단받은 사실이 확인되면 보험금을 받을 수 없는 것이다.

다만 한시적인 장해더라도 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수는 있다. 또한 보험가입 전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 일부만 지급될 수 있다.