자연분만, 산모 나이·자궁상태등이 성공 변수
경희대병원 97년이후 6년간 성공률 77%골반 부균형·당뇨 있거나 쌍둥이땐 어려워
제왕절개수술보다 자연분만을 유도하는 것이 산모나 태아 모두에게 좋다는 것은 대부분 잘 알고 있다. 그러나 대부분 한번 제왕절개를 하면 다음 아이도 반드시 제왕절개술로 분만해야 한다는 생각을 갖는다. 임신부 뿐만 아니라 일부 산부인과 의사들조차 그러한 인식에는 차이가 없다.
하지만 몇 년 전부터 선행 제왕절개술 후 자연분만을 하는 사람들이 늘고 있다. 선행 제왕절개술 후 자연분만(Vaginal Birth After CesareanㆍVBAC)이란 이전에 제왕절개술로 분만(복식분만)한 경험이 있는 산모가 질로 분만하는 것을 말한다.
경희대병원 김소라(산부인과ㆍ사진) 교수는 “과거에는 한번 제왕절개술로 분만하면 이후에는 항상 제왕절개술로 분만해야 한다고 믿었다”면서 “그러나 제왕절개 시 자궁절개를 가로로 시행하는 방법이 도입되면서 VBAC에 대한 인식이 점차 높아지게 되었고, VBAC를 시도하는 사례도 늘고 있다”고 밝혔다.
◇VBAC의 허와 실=VBAC의 장점은 수술과 마취에 따른 쇼크, 과민반응, 출혈, 감염 등 합병증이 적고 산모의 회복이 빠르다는 점을 들 수 있다.
또 진통을 시작하기 전 미리 분만함으로 생길 수 있는 문제점이 줄어들고 비용면에서도 훨씬 경제적이다.
참고로 미국 파크랜드 병원의 경우 1986~1990년 사이 첫째를 제왕절개 했던 산모 7,049명중 2,044명이 VBAC을 시도해 1,482명(73%)이 자연분만에 성공했다. 그 중 실패사례는 1,000명당 자궁파열 1.5명, 사산 1명, 2명이 자궁적출술을 받았다.
◇VBAC의 기준=이전에 제왕절개술을 받은 모든 산모에게 무조건 VBAC을 시도하는 것은 위험하다. 실패에 따라 발생 가능할 수 있는 치명적인 상황들을
고려해야 하기 때문이다. 그런 점에서 과연 어떤 산모가 VBAC을 시도하는데 적합한지 기준을 정하는 것은 대단히 중요한 요소로 작용한다.
이런 점에서 김 교수는 ▦산모나이 ▦질식분만력 ▦선행 제왕절개술의 적응증 ▦입원당시 자궁상태 ▦선행 제왕절개술 횟수 ▦선행 제왕절개술과 현재 분만의 간격 ▦태아체중 등이 성공여부에 큰 영향을 미친다고 말한다. 내-외과적 질환과 같은 산모 개인에 따른 다양한 상황도 고려해야 한다.
분명한 것은 이전 제왕절개수술을 2회 이상 받았거나 태아와 산모의 골반이 불균형일 경우, 자궁파열이나 자궁수술ㆍ자궁기형의 경력이 있다면 어렵다. 특히 쌍둥이거나 태아가 자궁 내에 바로 서 있는 상태, 산모가 당뇨인 경우에도 힘들다.
◇미국 등 현황과 국내사정=대부분의 국가에서는 1998년 미국 산부인과학회에서 발표한 지침을 기준으로 VBAC을 시도하고 있다. 이에 따르면 1~2번 자궁하부 횡절개를 통한 선행 제왕절개술을 받았던 산모 중 태아의 머리와 골반간 불균형이 없고, 제왕절개술 외에 다른 자궁수술이나 자궁파열 경험이 없는 산모라면 언제라도 응급제왕절개술을 시도할 수 있다. 다만 당뇨병이 있는 산모나 분만 예정일이 2주 이상 지난 경우, 태아가 4㎏ 이상일 때 VBAC를 시도하는 것에 대해서는 판단을 보류하는 상황이다.
경희대병원에서 1997년 3월부터 2003년 2월까지 382명의 산모를 대상으로 VBAC을 시도한 결과 292명(76.5%)에서 성공적으로 VBAC가 이루어졌다. 실패한 경우는 60%가 분만진행이 잘 되지 않은 경우였고, 25%는 산모 스스로 진통을 견디지 못해 제왕절개술을 원했다.
이전에 질식분만 경험이 있는 산모의 성공률이 높았고, 평균 태아의 체중은 3.3㎏였다. 김 교수는 “많은 인자 가운데 입원당시 자궁의 상태가 VBAC의 성공에 가장 중요한 영향을 미쳤다”면서 “그러나 이런 인자들은 단순히 개별적으로 영향을 미쳤다기 보다는 상호작용을 하고 있어 어느 하나만으로 성공을 예측하기는 힘들다”고 말했다.
한 예로 VBAC에 성공한 산모 중에는 태아체중이 4.7㎏인 경우도 있었다. 주목할 점은 경희대병원에서 VBAC을 시도, 자궁파열이 된 경우는 없었다. 이는 단순히 VBAC의 성공률을 높이기보다는 의료진이 안전한 분만을 시행하는 것을 목표로 하여 수술기준을 엄격하게 적용했기 때문으로 풀이된다.
김 교수는 “VBAC의 성공률이 높지만 실패할 경우에 발생할 수 있는 산모와 태아의 치명적인 상황을 고려해야 한다”면서 “특히 경험 많은 의사에 의해 응급상황에 대처할 수 있는 시스템이 갖추어진 의료기관에서 신중하게 시도돼야 할 것”이라고 강조했다.
■ 제왕절개-자궁절개해 성숙태아 꺼내
임신자궁을 절개해 인공적으로 성숙태아를 꺼내는 수술이다. 복벽을 절개해 자궁에 이르는 복식제왕절개와 질벽(膣壁)을 절개해 자궁에 이른 다음 태아를 질을 통해 꺼내는 질식제왕절개가 있는데, 후자는 생존가능아에 대해서는 거의 쓰지 않는다.
복식제왕절개는 복벽을 제하정중선(臍下正中線), 또는 하복부를 가로로 절개해 복강에 이르는데, 그 다음 자궁벽을 절개하는 수술방법에 따라 ▦고전전 제왕절개술 ▦경부 제왕절개술 ▦복막외 제왕절개술 등으로 나눈다.
제왕절개라는 명칭은 독일어인 카이저슈니트(Kaiserschnitt)의 직역. 어원은 라틴어인 섹티오 카이사레아(sectio caesarea)에서 유래하는데 이 독일어의 번역에는 율리우스 카이사르(Julius Caesar)가 복벽절개에 의해 태어났다는 데서 유래한다는 설과, 벤다는 것(caesarea), 즉 임신자궁을 절개한다는 뜻에서 온 중복어라는 두 가지설이 있다.
■ 자궁파열-태아 대부분 복강내서 사망
분만중이나 임신 말기에 발생되는 자궁의 열상(裂傷). 완전파열과 불완전파열로 구별한다. 완전파열은 자궁벽전층(子宮壁全層)이 단열 되어 자궁강(子宮腔)과 복강(腹腔)이 서로 통하는 상황. 후자는 열상이 자궁근층(子宮筋層)에만 국한되어 자궁복막(子宮腹膜)은 단열 되지 않으면서 자궁강과 복막이 통하지 않는 상태이다.
원인은 과거 제왕절개술 또는 자궁근종수술 등의 수술로 인해 자궁벽에 이상이 있거나 유착태반(癒着胎盤) 쌍각자궁(雙角子宮) 등 자궁기형, 아이를 많이 낳아 자궁벽의 한 부위가 약한 상태일 때 생긴다.
또 산모에게는 강한 진통이 있으나 산도(産道) 이상으로 태아가 통과하기 불가능한 상태, 골반내 종양, 태아의 위치이상, 기형아, 자연분만을 시키기 위해 내회전술(內回轉術)이나 기구를 사용하는 분만, 자궁수축제의 남용에 의한 과도한 진통, 교통사고와 같은 심한 외상을 복부에 받았을 때 올 가능성이 높다.
파열부위와 정도에 따라 증세는 다르지만 대부분 성기(性器)와 복강 내 출혈을 일으켜 잠깐 사이 산모는 위독한 급성빈혈이나 쇼크상태에 빠지는 한편, 태아 대부분은 복강 안에서 사망한다.
따라서 이러한 요소가 있는 산모가 임신 말기 또는 분만 중 갑자기 복부에 심한 통증을 일으킨 후 하혈이나 복부팽창을 일으키며 쇼크상태에 빠질 때는 자궁파열이 의심되므로 즉시 전문의 진찰을 받아야 한다.
입력시간 : 2004-08-25 17:19
