"공적보험 진료수가 일원화 가장 시급"<br>같은 상해도 건보와 진료비청구 5배차…의료기관 모럴해저드·과잉 진료 유발<br>진료비 심사·지급기관 단일화 하고 정비업체 불법행위·부당청구도 막아야
[자동차보험 무엇이 문제인가] 보험금 누수, 제도부터 고치자
"공적보험 진료수가 일원화 가장 시급"같은 상해도 건보와 진료비청구 5배차…의료기관 모럴해저드·과잉 진료 유발진료비 심사·지급기관 단일화 하고 정비업체 불법행위·부당청구도 막아야
박태준 기자 june@sed.co.kr
회식을 끝내고 귀가하던 L씨는 취중에 계단에서 굴러 머리 골절상(두안부 골절)을 입었다. 건강보험으로 입원 치료를 받은 그는 총 진료비는 100만원이 조금 넘었다. 반면 주말 여행을 다녀 오던 중 교통사고로 같은 머리 골절상을 입은 C씨의 경우 L씨보다 무려 5배나 많은 590여만원의 진료비가 손해보험사에 청구됐다.
두 사람은 입원 기간도 달랐다. L씨의 경우 병원에 10일을 입원했지만, C씨는 70일을 병원에서 보냈다.
보험범죄는 우선 일부 계약자들의 죄의식 결여나 조직폭력배 등의 조직적인 계획 때문에 그 규모가 해마다 늘고 있다. 그러나 보험과 관련된 각종 제도상의 문제 역시 보험범죄를 부추기는 요인으로 작용하고 있다는 목소리가 높다.
제도의 허점을 보완하면 보험을 이용한 범죄를 저지르려는 ‘유혹’이 줄 것이고 이에 따라 보험금 누수도 막을 수 있을 것이라는 지적이다.
손해보험업계는 가장 시급한 제도 개선 중 하나로 각종 공적보험의 진료수가 일원화를 꼽고 있다.
실족으로 다친 L씨와 교통사고로 부상을 입은 C씨의 진료비에 큰 차이가 났던 것은 현재 건강보험과 자동차보험의 진료수가가 다르기 때문이다. 자동차보험과 산재보험은 건강보험을 기준으로 할증된 수가를 쓰고 있다. 평균적으로 자동차보험 수가가 130인 반면 건강보험수가는 123이다.
이런 수가의 차이는 똑 같은 상해에 대해 진료를 해도 자동차보험의 경우 훨씬 비싼 치료비를 받을 수 있다는 점 때문에 보험계약자는 물론 병ㆍ의원의 모럴 해저드와 과잉 진료를 유발시킨다. 김진현 인제대 보건경제학과 교수는 “자동차보험이나 산재보험의 경우 사기 의도를 갖고 보험금을 편취하려는 환자의 요구가 강한 경우가 많아 허위 입원, 과잉진료, 과다입원 등 부당한 진료행위가 만연돼 있다”고 지적했다.
조직적인 보험범죄에 다수의 병ㆍ의원들이 연루되는 것은 이런 구조적인 문제 때문인 것이다.
이에 따라 손보업계에서는 선진국과 마찬가지로 진료비 심사 및 지급 기관을 단일화해야 한다는 주장이다. 진료비 심사를 건강보험 기준으로 일원화하고 이 제도가 정착된 후 진료비 지급도 건강보험으로 통합시키면 장기입원에 따른 진료비 남용과 일부 계약자ㆍ병원 등의 도덕적 해이를 억제할 수 있을 것으로 손보업계는 내다보고 있다.
이런 제도 개선의 현실화는 자동차보험금 누수를 줄임으로써 자동차보험료가 인하되는 긍정적인 결과로 이어진다. 김 교수는 “진료비심사 일원화에 의해 절감되는 의료비 및 보상금 규모는 연간 3,825억원 정도로 추정된다”며 “이를 통해 1인당 자동차보험료 역시 3만1,000원 정도 인하 될 수 있다”고 분석했다.
손보업계는 자동차보험금이 다른 경로를 통해서도 ‘낭비’되고 있다고 주장한다. 그 다른 경로는 바로 자동차정비업체.
지난 4월 서울 은평경찰서는 대형 자동차 정비업소 13곳과, 부품상 3곳, 사기단 등 총 21명을 검거했다. 이들은 운전자의 안전과 직결되기 때문에 재생품 사용이 금지된 조향장치, 제동장치 등을 순정품인 것처럼 속여 사용하고 보험금을 청구했다. 이런 방식으로 부당하게 받아낸 보험금만 1억5,000여만원에 달했다.
지난 2003년 자동차수리비 총규모는 약 4조4,000억원. 이중 손보사가 정비업체에 지급한 것이 2조1,000억원이며 그 규모 역시 갈수록 늘고 있는 추세다. 손보업계는 정비업체와 관련된 보험범죄 확산이 보험금 증가의 주 요인이라고 지적한다.
정비업체들의 불법 행위 형태는 다양하다. 정비업체와 부품업체가 결탁해 재생품을 순정품으로 속이고 수리한 후 순정품 값으로 보험금을 청구하거나, 교통사고 난 차량을 정비업체에 맡긴 차주가 렌터카를 이용하지 않았는데도 이를 이용한 것으로 렌터카업체와 임대차 계약서를 위조해 보험금을 청구하는 방식도 있다.
일부 정비업체가 보험금을 노리는 범죄에 가담하는 것은 심각한 경쟁 때문. 정비업체 설립 요건이 완화되면서 2000년 3,000여개였던 업체 수가 2004년 4,100여개로 늘었다. 이에 따라 경쟁이 치열해 지자 정비업체 들은 파손된 차량을 싣고 오는 견인업체에 이른바 ‘통값’이라는 차량 알선비를 공임의 최고 15~20%까지 지급하고 있다. ‘출혈 경쟁’을 만회하기 위한 대안으로 ‘범죄’를 선택하고 있다는 얘기다.
이기찬 손해보험협회 보험범죄방지센터 고문은 “갈수록 지능화 돼가는 정비업체의 보험범죄 역시 제도상의 허점 때문에 유발된다고 볼 수 있다”며 “일부 제도 개선이 시급하다”고 지적했다. 최근 견인차량 운전자나 견인업체가 정비업체로부터 알선비를 받을 경우 1년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금형에 처하도록 하는 조항을 신설한 ‘화물자동차운수사업법’이 국회 본회의를 통과된 것 역시 정비업체 간의 경쟁을 줄여 범죄로 확산되는 것을 예방하기 위한 것이라는 설명이다.
그러나 보험 범죄 수사가 원활히 진행될 수 있도록 사고차량 수리내역서를 의무적으로 보존하도록 하는 등의 자동차관리법 개정 등은 아직 과제로 남아있다.
이밖에 보험범죄 전담 수사기구 설립과 처벌을 위한 별도의 법적 근거 마련도 필요하다. 미국의 경우 450여명의 요원으로 구성된 전미보험범죄방지국(NCIB)국과 주 별로 보험사기국(IFC)이 운영되고 있다. 우리나라의 경우 금융감독원의 보험조사실과 손해보험협회의 보험범죄방지센터 등이 있지만 전문인력은 턱없이 부족한 실정이다. 또 수사당국 내에‘보험범죄전담과’를 설치하는 것도 추진해야 할 현안이다.
국민건강보험관리공단, 근로복지공단, 보험사간의 상호 정보 공유 시스템 구축도 절실한 과제다. 보험사기단의 경우 대부분 고의 사고를 낸 후 보험사는 물론 건강보험공단 등에도 보험금을 청구하는 경우가 많기 때문에 특정인의 과거 병력이나 보험금 수령 여부 등의 정보를 공유해도 보험금 누수를 줄일 수 있을 것으로 분석되고 있다.
입력시간 : 2005/11/22 17:16
