“악성종양만 있어도 ‘중대한 암’”… 보험금 지급 확대

# A씨는 지난해 10월 ‘직장 신경내분비종양’ 진단을 받았다. 자신의 생명보험에 가입한 보험상품의 약관상 ‘중대한 암’에 해당한다며 그에 지급되는 보험금을 청구했다. 하지만 생명보험사는 A씨의 종양이 주변 조직에 침범하지 않아 ‘중대한 암’이 아니라며 보험금 지급을 거절해 분쟁이 발생했다.

금융감독원은 27일 환자가 악성종양을 진단받을 경우 주위 조직에 종양이 퍼지지 않아도 ‘중대한 암’으로 봐야 한다고 분쟁을 조정했다. ‘중대한 암’이란 CI(Critical Illness) 보험의 약관에 나오는 용어로, ‘악성종양세포가 존재하고 주위조직으로 악성종양세포가 증식하는 암’으로 규정돼있다. CI보험은 암, 뇌졸중 등 중대한 질병으로 진단받은 경우 보험금을 지급하는 보험상품이다. 그런데 이에 대해 금감원은 “진단 당시 종양이 주위 조직에 침범하지 않았다고 ‘중대한 암’이 아니라고 약관을 제한 해석해선 안된다”면서 “악성종양으로 진단 받았으면 보험약관상 ‘중대한 암’에 해당한다”고 결론 내렸다. 진단 이후 악성종양이 주위 조직으로 퍼질 가능성이 높은 만큼 생명보험사는 CI보험 취지에 맞게 보험금을 지급해야 한다는 판단이다.



이같은 금감원의 분쟁조정 결정에 대해 분쟁당사자인 A씨와 생명보험사 양측은 수긍했다. 금감원 관계자는 “생명보험사는 지난 5월 A씨에게 결과적으로 ‘중대한 암’ 보험금 및 지연이자를 모두 지급했다”고 전했다.