"한국인에 맞는 항혈전제 표준 복용량 정립 시급"

우리나라 심근경색, 불안정 협심증 환자에게 적합한 항혈전제 표준 복용량 정립이 시급한 것으로 나타났다.

미국·유럽에서 기존 항혈전제에 비해 뇌·위장관 출혈 등의 발생률 증가 없이 심근경색·뇌졸중으로 인한 사망 위험을 줄여주는 것으로 확인된 티카그렐러 성분의 약(아스트라제네카의 ‘브릴린타정’ 등 90㎎)이 한국인 환자의 출혈 발생률을 2.2배나 높이는 것으로 확인돼서다.

울산대 서울아산병원 박승정·박덕우(심장내과), 가톨릭대 은평성모병원 권오성(순환기내과) 교수팀이 2014년 7월~2017년 6월 국내 10개 심장센터에서 심근경색, 불안정 협심증 등 급성 관상동맥증후군으로 치료를 받은 환자 800명을 두 그룹으로 나눠 서로 다른 성분의 항혈전제를 매일 복용하도록 한 뒤 1년간 부작용을 추적관찰한 결과다. 관상동맥은 심장을 둘러싸면서 심장근육에 혈액을 공급하는 3개의 큰 혈관을 말한다.




2일 연구팀에 따르면 환자 10명 중 8명은 심근경색, 2명은 불안정 협심증이었다. 환자의 81% 이상은 동맥경화와 혈전으로 막힌 관상동맥에 스텐트(금속망)를 넣어주거나 풍선을 부풀려 혈관을 넓혀주는 시술을, 14%는 내과적 치료를, 2%는 막힌 혈관 부위를 옆에 있는 관상동맥으로 대체하는 수술(관상동맥우회술)을 받았다. 이후 혈관이 다시 막히는 것을 예방하기 위해 먼저 개발·출시된 클로피도그렐 또는 티카그렐러 성분의 항혈전제를 복용했다.

티카그렐러 복용군의 출혈 발생률은 △생명에 치명적일 수 있는 뇌출혈 등이 7.5%로 클로피도그렐 복용군(4.1%)의 1.8배 △뇌·위장관 출혈 등 임상적으로 유의한 출혈이 11.7%로 클로피도그렐 복용군(5.3%)의 2.2배나 됐다. 추적관찰 기간 중 티카그렐러는 46명(11.5%), 클로피도그렐은 27명(6.8%)이 호흡곤란·출혈 등의 부작용으로 조기에 복용을 중단했다. 심각한 출혈이 중단 원인이 된 환자는 각각 8명(2.1%), 1명(0.3%)이었다. 가장 흔한 부작용인 호흡곤란도 티카그렐러 복용군에서만 발생했다.

티카그렐러 복용자 가운데 심근경색·뇌졸중 등 심뇌혈관질환으로 인한 사망자는 9.2%로 클로피도그렐(5.8%)의 1.6배였다. 다만 두 약을 복용한 환자 간의 사망률·약효 차이를 객관적으로 인정(통계적 유의성 입증) 받으려면 이번 임상연구의 20배(1만6,000명)나 되는 대규모 연구가 필요하다.





티카그렐러의 경우 심근경색 등 발생 후 1년(급성기) 동안은 1일 90㎎ 2회, 그 이후 만성기에는 60㎎ 2회를 복용하는 게 국내외 표준요법이다. 급성기 복용량은 미국·유럽 등에서 약 1만7,000명을 대상으로 실시한 임상시험 결과에 따른 것인데 한국·중국·일본 등 아시아인은 임상시험 대상자의 6%에 불과했다. 그래서인지 국내에서 건강보험이 적용된 2013년 이후 임상현장에서 출혈 사례가 다양하게 보고됐다. 미국·유럽인의 표준용량이 상대적으로 체구가 작은 한국인에게는 많기 때문일 가능성이 크다.

박승정 석좌교수는 “한국인에게 적정한 티카그렐러 복용량은 제약회사 주도의 글로벌 임상연구를 통해 정립된 것과 다를 수 있음이 확인됐다”며 “(제약회사와 무관한) ‘공익적 임상연구’를 통해 적정용량을 확인해 새 진료지침에 반영해야 한다”고 말했다.

박 교수팀은 현재 급성기 환자가 티카그렐러 60㎎을 복용하는 연구자 임상을 하고 있다. 하지만 결과가 나오고 학회 진료지침, 건강보험 급여기준이 바뀌려면 많은 시간이 걸린다. 그 사이 출혈 부작용을 줄이려면 어떻게 해야 할까.

박덕우 교수는 “젊거나 덩치가 큰 환자는 티카그렐러 90㎎을 복용해도 괜찮겠지만 80세 이상 고령자, 덩치가 작은 환자는 출혈 위험이 높은 만큼 클로피도그렐을 쓰는 등 환자와 약 선택을 잘할 필요가 있다”고 조언했다.

급성기 환자에게 티카그렐러를 저용량(60㎎)으로 처방하는 게 좋은지 아직 검증되지 않았고 임의로 저용량 처방을 할 경우 건강보험심사평가원에서 급여 삭감(약값 중 본인부담분을 뺀 건강보험 부담분 미지급) 가능성이 크기 때문이다.