실손보험에 가입하지 않은 사람을 찾아보기 힘들 정도로 많은 사람들이 실손보험에 가입하고 있습니다. 금융감독원 발표 자료에 따르면 2022년말 기준 실손보험 가입자는 3997만 명에 이릅니다. 같은 해 9월 기준으로 실손보험 중복가입자는 약 150만 명이라고 합니다. 여러 개의 실손보험을 가입한 경우 의료비를 더 많이 보상받을 수 있는 것인지 손해보험협회 통합상담센터 상담 사례를 통해 자세히 알아보겠습니다. 알아두면 유익한 실손보험 중지제도와 전환제도와 함께 2023년 올해부터 바뀐 주목할 만한 내용도 알려드립니다.
Q)저는 2개의 실손보험을 가입했는데 하나는 2015년에 가입한 개인 실손보험이고, 나머지 하나는 2019년에 가입한 회사 단체 실손보험입니다. 최근에 하루 통원의료비로 총 50만원이 지출됐는데 그럼 총 100만원을 보상받을 수 있나요? 만약 중복보상이 안 된다면 회사에서 가입한 단체실손보험료이 있어 개인실손보험료가 나가는게 조금 아까운데 어떻게 해야 할까요?
실손보험은 보험가입자가 질병·상해로 입원 또는 통원 치료시 실제로 부담한 의료비를 보장해주는 상품입니다. 이에 보험가입자가 다수의 실손보험에 중복가입하더라도 실제 부담한 치료비를 초과하여 보상 받을 수 없습니다. 중복가입한 경우 보험금은 실제로 부담한 의료비 범위 내에서 각 보험별로 비례 분담하여 지급됩니다. 즉, 보험가입자가 2~3개의 실손보험에 가입했다고 하더라도 실제 치료비의 2~3배가 보장되는 것은 아닙니다. 실손보험은 보장한도가 있어 이 한도를 초과하는 금액은 보장되지 않습니다. 특히 통원의료비의 경우 보험가입자는 실제로 부담한 의료비에서 자기부담금을 제외한 금액을 보장한도 내에서 보장받을 수 있습니다.
한편, 2개 이상의 실손보험에 중복 가입돼 있는 경우에는 보장한도가 늘어나게 됩니다. 예를 들어 실제로 지출한 통원의료비가 50만원이고, 실손보험의 보장한도가 25만원이라면 보장되는 금액에 차이가 있습니다. 실손보험 하나만 가입했을 때에는 통원의료비 보장한도가 25만원이기 때문에 지출한 의료비 일부만 보장 받을 수 있습니다. 그러나 실손보험 두 개를 가입한 경우에는 각 실손보험의 보장한도 25만원를 합하여 총 보장한도가 50만원으로 늘어나게 됩니다. 이에 자기부담금을 제외한 금액을 50만원 한도 내에서 보장 받을 수 있습니다.
직장인이라면… 직장 단체실손보험 가입여부를 확인하세요
직장에서 단체실손보험이 가입되어 있지만 퇴직 후 의료비 보장이 단절되는 것을 우려해 개인실손보험을 중복으로 가입하는 경우가 있습니다. 단체실손보험과 개인실손보험을 중복하여 가입하고 있으신 경우에는 둘 중 하나를 중지시켜 보험료 부담을 줄일 수 있습니다. 기존에는 개인실손보험만 중지 신청이 가능했으나, 2023년 1월부터 단체실손보험도 중지 신청이 가능해졌습니다.
개인실손보험을 중지하려면 해당 보험에 가입한 후 1년 이상 유지해야 하고 상해입원·질병입원 등 단체실손보험과 보장이 중복되는 종목에 대해 중지가 가능합니다. 그리고 중지됐던 개인실손보험은 퇴직 등의 이유로 단체실손보험이 종료되고 난 후 1개월 이내에 재개 신청할 수 있습니다. 이때 해당 보험회사의 별도 심사 없이 재개할 수 있습니다. 재개되는 상품과 관련하여 종전에는 ‘재개시점에 보험회사가 판매 중인 개인실손상품’만 선택 가능하였으나, ‘개인실손보험 중지 당시 본인이 가입한 상품’도 선택 가능하도록 제도가 개선됐습니다. 다만2013년 1월 이후에 가입한 상품의 경우에는 15년 또는 5년마다 새로운 상품으로 재가입 해야 하기 때문에 중지 전 상품의 최초가입일을 기준으로 이 기간이 경과한 경우에는 ‘재개시점에 판매중인 상품’으로만 재개가 가능한 점 참고하시기 바랍니다.
단체실손보험 중지는 보험회사와 보험계약자인 회사가 사전에 중지 관련 약정이나 특약을 체결한 경우에만 가능합니다. 단체실손보험을 중지하는 경우에는 중지된 날 이후 잔여 기간에 대한 보험료를 피보험자인 직원이 환급받을 수 있으며 일반적으로 1년 만기로 운영되고 있어 별도의 재개절차는 없습니다. 실손보험은 가입 시기에 따라 보장내용, 자기부담비율, 보장한도 등이 다르므로 중복가입 중인 실손보험을 면밀히 비교해 어떤 상품을 중지할지 신중하게 결정할 필요가 있습니다.
퇴직 예정이라면… 단체실손보험을 개인실손보험으로 전환할 수 있어요
근무하고 있는 회사에서 단체실손보험에 가입하고 있어 별도로 개인실손보험에 가입하지 않은 분들도 많습니다. 그러나 퇴직 이후 개인실손보험 가입이 필요할 수 있는데 퇴직자를 위해 ‘단체실손보험의 개인실손보험 전환제도’가 시행되고 있습니다.
65세 이하이고, 단체 실손보험에 5년 이상 가입한 임·직원이 퇴직 등으로 단체 실손보험이 종료되는 경우 1개월 이내에 직전 단체보험이 가입된 보험사에 개인실손으로의 전환을 신청할 수 있습니다. 특히 직전 5년간 단체실손 보험금을 200만원 이하로 수령(보험사고가 발생했으나 청구하지 않은 금액도 포함)하고 10대 중대질병 치료 이력이 없는 경우에는 별도의 심사 절차 없이 개인실손보험으로 전환이 가능합니다. 그러나 이 요건에 해당하지 않는 경우에는 신규가입과 동일하게 심사를 거쳐서 가입해야 합니다.
전환상품은 해당 보험회사가 판매 중인 개인실손보험 중 단체실손보험과 동일 또는 가장 유사한 상품으로 전환됩니다. 다만 소비자가 보장종목 추가나 보장금액 증액 등을 요청할 경우에는 보험회사의 인수 심사를 거쳐 보장확대 여부가 결정됩니다. 퇴직 예정자의 경우 전환제도를 미리 알아보고 전환 신청기한을 넘기지 않도록 유의하는 것이 좋습니다.
해외 장기체류하실 때, 보험료 이렇게 절약할 수 있어요
실손보험에서는 해외에서 발생한 의료비에 대해 보상 처리가 되지 않아 해외 장기체류를 해야 하는 경우 별도의 해외 실손보험을 가입하기도 합니다. 이때 해외 체류 이후 귀국하여 다시 국내 실손보험에 가입하는 것이 어려워질 것을 우려해 해외에서 체류를 하는 동안에도 국내 실손보험을 유지하는 경우가 있습니다. 이와 같이 국내 실손보험을 유지하려면 보험료를 계속 납입해야 하는 불합리함이 있어 일정요건을 갖춘 경우에 보험료 납입의 중지 또는 환급해주는 제도가 시행되고 있습니다. 다만 이 제도는 2009년 10월 1일 이후 가입자에게만 적용되고 있습니다.
국내 실손보험이 가입된 보험사에 3개월 이상인 해외 실손보험을 가입하는 경우에는 국내 실손보험의 보험료 납입을 일정기간 중지할 수 있고, 중지기간 종료시 국내 실손보험은 자동 부활됩니다. 따라서 조기 귀국하거나 해외 체류기간이 연장될 때에는 이를 보험사에 알려야 중지기간이 조정될 수 있습니다. 만약 환급 제도를 이용하는 경우에는 피보험자가 연속해 3개월 이상 해외에 체류(2016년 1월 1일 이후)한 사실을 입증하면 사후적으로 해외 체류 기간에 해당하는 실손보험료를 환급 받으실 수 있습니다. 다만 해외 실손보험을 가입하지 않거나 국내 실손보험이 가입된 보험사가 아닌 다른 보험사에 해외실손보험을 가입한 경우에는 이 제도를 이용할 수 없으니 유의하시기 바랍니다.
이처럼 단체 및 개인실손보험 중지와 재개, 단체실손의 개인실손 전환, 해외 장기체류시 실손보험 중지 등 실손보험과 관련된 다양한 제도들을 숙지하고 있을 경우 필요한 위험보장은 놓치지 않고, 불필요한 보험료는 절약할 수 있을 것입니다.
/최정수 손해보험협회 소비자보호부장
