#A씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 시행하고 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 치관파절로 인해 치수절제술을 시행하고 보험금을 청구한 B씨 역시 보험금을 받을 수 없었다. 약관상 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위가 보상 대상이므로 이에 해당하지 않는 단순 봉합 등의 의료 행위는 보상이 되지 않기 때문이다.
금융감독원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 이처럼 수술비 보험금은 ‘~술‘, ‘~수술‘이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다고 안내했다.
금감원에 따르면 약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의하고 있다. 다만 주사기 등으로 빨아들이는 흡인이나 바늘·관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 천자 등의 조치와 신경차단은 제외하고 있다.
금감원은 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 약관상 지급일수 한도 내에서 지급됨을 유의해야 한다고도 안내했다. 예를 들어 180일이 한도일 경우 이를 초과하면 지급이 되지 않을 수 있다. 또한 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 봐 입원일수를 더해 계산하며 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.
진단비 보험금의 경우 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급된다. 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받지 못할 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 가령 주치의 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있으나 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 보험금을 받지 못할 수 있는 것이다. 특히 암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단 확정해야 하며 이 진단은 조직검사, 미세바늘 흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다. 이 밖에 뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.
아울러 후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 ‘영구적인’ 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않는다. 다만 한시적인 장해더라도 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수는 있다. 또한 보험가입 전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 일부만 지급될 수 있다.
