진단서 보냈는데 보험금 거절?

지난 1999년 A생명보험사 상품에 가입한 황모씨는 2015년 뇌경색 진단을 받고 진단급여금 1,000만원을 보험사에 청구했다. 그러나 A사는 자체 의료자문에서 황씨의 진단이 ‘뇌경색이 아닌 뇌혈관질환, 대뇌죽상경화증으로 판단된다’며 보험금 지급을 거절했다.

황씨처럼 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 속출해 소비자 불만이 늘어나고 있다. 의료자문이란 보험사가 소비자(피보험자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.

8일 한국소비자원에 따르면 지난해 1~9월 접수된 보험 피해구제 신청 1,018건 가운데 보험금 지급 관련 피해가 611건(60%)으로 가장 많았다. 특히 보험금 지급 피해 가운데 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.



소비자원 관계자는 “보험사와 의학적 결과에 대해 분쟁이 생기면 종합병원급 이상인 제3의 병원에서 감정받을 수 있다”며 “이럴 경우 감정에 소요되는 비용은 보험사가 부담한다”고 조언했다.

이번 조사에서 지급 거절된 보험금을 보면 진단급여금이 32.3%(40건)로 가장 많았고 장해급여금 25%(31건), 입원급여금 24.2%(30건) 등의 순이었다.

보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병으로는 암이 22.6%(28건)로 가장 많았고 뇌경색(13.7%), 골절(12.9%)이 뒤를 이었다.