본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 지불한 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한 금액을 초과하면 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주는 제도로 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료 접근성을 높이기 위해 도입됐다.
한국소비자원은 2014년부터 2017년 7월까지 1372 소비자상담센터에 접수된 본인부담상한제 관련 소비자상담은 총 62건이었다고 1일 밝혔다.
특히 지난해에는 27건으로 2014년(8건)보다 3배 이상 늘었다. 유형별로 보면 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2％(33건)로 가장 빈번했다. 이어 이미 지급한 보험금의 반환을 요구한 경우 38.7％(24건), 동의서(반환 각서)를 받고 보험금을 지급한 경우 8.1％(5건) 등의 순이었다.
소비자원이 생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사했더니 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용 중이었다. 자료를 제출한 보험사의 65.0％(13개)는 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않았다. 30.0％(6개)는 최고상한액(2017년 기준 514만 원)을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 천차만별이었다. 소비자원은 “본인부담상한제가 고액·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입됐고 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않기 때문에 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용을 개선할 필요가 있다”고 밝혔다.
