보험사와의 분쟁은 피할 수 없는 일일지도 모른다. 특히 암 보험금에 관한 분쟁은 의외로 흔하며, 언제 겪게 될지 모르는 일이다.
유암종 진단서유암종은 위장관이나 폐의 점막에서 서서히 자라는 신경내분비 종양의 일종으로 70%가 위장관에서 발견된다. 위장관은 소화기능을 담당하는 위, 소장, 대장을 모두 포함하며, 소화기관 유암종은 위장관의 소화효소와 위장관 운동을 조절하는 호르몬의 생성을 담당하는 소화기관의 특정 세포로부터 기원한다.
이러한 유암종은 주치의에 따라 부여되는 질병분류코드가 상이하다. 암(C20)으로 분류되기도 하고, 경계성 종양(D37.5) 또는 양성 종양으로 분류되기도 하는 등 진단기준이 모호하다.
그래서 보험사는 치료의 난해함, 위험도에 따라 보험금을 달리 측정한다. 그러나 대부분 보험사에서는 경계성 종양이나 양성종양으로 분류하여 암 보험금의 일부만을 지급하려는 경우가 많아, 보험금 청구 시 분쟁이 빈번하다.
특히 ‘직장유암종’은 1~2cm의 작은 크기와 전이 위험이 낮다는 이유로 경계성 종양으로 분류되는 경우가 많다.
‘천율손해사정사무소’ 손해사정사 윤금옥 대표는 “의학지식이나 법률상식이 부족한 피해자는 거대한 보험사를 상대로 객관적인 근거를 입증하기 어려워 대응조차 포기하기도 한다, 쉬운 일이 아니기 때문에 전문적인 보험사에 맞대응하기 위해서는 그와 같은 수준의 전문가에게 도움을 받아야 한다”고 조언했다.
실제 A씨는 본인이 직접 진행한 진단비 청구 시에는 경계성 종양을 통보 받았었지만, 윤금옥 손해사정사와 함께 진단비 청구를 재 진행하였고, 후 암 진단비를 전액 수령하였다.
천율손해사정사무소 윤금옥 대표윤금옥 대표는 “보험사를 이해시키려면 문서화된 증빙자료와 의학적으로 판단을 받아야 하는데, 잘못된 지식으로 대응한다면 직장유암종 암 진단비는 경계성으로만 인정받게 된다. 직장유암종 환자의 치료방법, 조직검사결과지, 침윤·파괴, 의학적·법률적 검토가 반드시 필요하다”고 말했다.
윤 대표는 보기 드물게 의학지식이 풍부하여 의료기록 분석이 가능하며, 흉선종, 뇌하수체선종, 해면상혈관종 등 다수의 진단비 보상 등을 이끌어 내는 등 질병분야 특화 손해사정사이다.
/김동호 기자 dongho@sedaily.com
