보험료가 30%가량 저렴한 5세대 실손보험이 올해 4월 출시된다. 비중증 진료는 전체적인 보상을 축소해 과잉 의료를 억제하는 대신 심장 질환과 같은 중증 보장을 강화하는 데 초점을 맞췄다.
금융위원회는 15일 5세대 실손보험 상품 설계 기준이 담긴 보험업법 시행령과 보험업감독규정 개정안에 대한 입법·규정 변경을 예고했다.
보험 가입자 입장에서 가장 큰 변화는 비중증 질환에 대한 보장 축소다. 앞으로 비중증 비급여 항목으로 외래 진료를 받는 경우 환자 본인은 진료비의 50%나 5만 원 가운데 더 큰 금액을 내야 한다. 4세대 실손보험에서 적용된 ‘진료비의 30% 혹은 3만 원’보다 비용 부담이 늘어나는 셈이다.
비중증 질환 치료를 명목으로 받을 수 있는 보장 한도 역시 줄어든다. 연간 최대 1000만 원까지만 보장이 가능하고 통원 치료는 하루에 20만 원, 입원 치료는 회당 300만 원까지만 보장받을 수 있다. 4세대 실손보험이 진료 횟수를 기준으로 보장 한도를 적용하면서 의료 쇼핑과 같은 과도한 의료 이용을 억제하지 못한다는 지적을 반영한 조치다.
반면 암과 심장 질환 등 중증 비급여 항목에 대해서는 이전 수준의 보장을 유지했다. 특히 중증 비급여의 경우 본인 부담 한도를 씌워 환자들의 부담을 덜어준다. 이전에는 본인 부담 상한선이 따로 없었지만 앞으로 상급·종합병원에 입원한 중증 비급여 환자는 치료비가 아무리 많이 나와도 최대 500만 원까지만 부담하면 된다.
급여 통원 치료의 경우 국민건강보험의 본인부담률을 연동한다. 예를 들어 건강보험의 본인부담률이 30%라면 실손보험 본인부담률도 30%를 적용해 전체 진료비의 9%를 환자가, 21%는 보험사가 보장하는 식이다. 급여 입원 치료는 중증 환자가 대부분이라는 점을 감안해 4세대 실손보험과 동일하게 본인부담률 20%가 적용된다. 당국은 법인보험대리점(GA) 및 법인보험중개사 등 판매 채널의 책임성도 강화하겠다는 방침이다. GA 본점의 지점 관리 체계를 마련하고 GA의 배상책임 능력 제고를 위해 영업보증금도 상향한다.
금융위는 보험 업계와 실무 준비를 거쳐 4월 중에 5세대 실손보험 상품을 출시할 계획이다. 금융위 관계자는 “보험 업권이 개선된 제도에 차질 없이 적응할 수 있도록 긴밀한 감독과 시장 모니터링을 이어갈 계획”이라고 밝혔다.
