금융감독원은 이같은 내용의 건강보험 약관 개선안을 만들어 내년 1분기부터 시행한다고 24일 밝혔다.
금감원에 따르면 보험사의 건강보험은 약관상 수술비 지급기준에 당뇨병 및 고혈압 관련 대부분 합병증이 포함돼 있지만 약관에는 보상대상 질병으로 당뇨병, 고혈압으로만 표기돼 있고 구체적인 지급대상은 알기 어려운 질병분류코드로만 명시돼 있다.
이에 따라 금감원은 앞으로 약관에 합병증 지급 대상을 기존 질병분류 코드가 아닌 병명으로 명시해 기재토록 했다. 당뇨병의 경우 단일신경병증, 다발신경병증, 백내장, 망막병증, 관절병증, 사구체 장애 등 6가지 당뇨병성 질환이 수술비보장 병명으로 규정된다.
이와 함께 고혈압 질환으로는 본태성(일차성) 및 이차성 고혈압 외에 고혈압성 심장병·신장질환·심장질환 등이 기재된다. 그간 수술비 보장 대상에서 제외됐던 고혈압성 뇌병증, 고혈압성 망막병증은 보장 대상에 추가했다.
금감원은 또 의사들이 진단서에 당뇨병 질병코드를 누락해 소비자들이 보험금 청구시 진단서를 다시 끊어야 하는 불편이 없도록 진단서에 합병증만 기재된 경우에도 보험금을 즉시 지급토록 했다.
건강보험상 당뇨병과 고혈압 합병증에 따른 수술비 보장 보상은 통상 정액형으로 이뤄지며 보상금액은 10만~100만원이다. 손보사는 7대질병 수술비 특약으로, 생보사는 생활질환수술비 특약에 포함돼 있다.
