서울시 구의역 사고 진상규명위원회(위원장 김지형 전 대법관)는 28일 서울시청에서 열린 시민보고회에서 “구의역 사고는 우리 사회에 만연된 여러 요인들이 복합적으로 작용해 발생한 것으로 누군가의 부주의에 앞서 사회에 내재한 불완전한 안전 시스템이 초래한 필연적인 결과”라고 지적했다.
스크린도어 부실 시공과 부적정한 유지관리 체계, 공공기관 구조조정 과정에서 추진된 안전업무 외주화, 외주 업체의 부적절한 인력 운영, 편의와 효율을 우선하는 사회 분위기 등이 복합적으로 작용해 발생한 사고라는 설명이다.
구체적으로 사고 발생의 관리·운영적 요인으로는 2인1조 작업이 구조적으로 불가능한 부실한 인력 설계·배치, 안전매뉴얼 미준수 일상화, 감독기관의 관리·감독 소홀 등이 꼽혔다. 스크린도어와 전동차 간 연동 시스템 미구축 등 기술적 요인과 정시 운행 위주의 효율과 편의를 우선하는 업무 환경도 사고 원인으로 지적됐다.
위원회는 개선 대책으로 스크린도어 레이저 센서 설치와 안전생명 업무 외주화 원칙적 중단, 저임금·장시간 업무 종합 점검, 안전·재난 총괄기구 설치 등을 제시했다.
위원회는 이번 조사 결과를 서울시장에게 전달하고 관련 대책 수립에 반영할 것을 요구했다.
김지형 진상규명위원장은 “사회 구성원 모두가 구의역 사고의 문제점과 원인에 대해 통렬하게 반성하고 잘못을 되풀이하지 않도록 지속적으로 점검하고 감시할 수 있어야 한다”고 말했다.