산재 환자의 건강보험 부당청구 3년새 71% ↑

업무상 재해로 치료를 받으면서 산재보험이 아닌 건강보험에 부당하게 급여 지급을 청구하는 사례가 급증하고 있다. 지난해 확인된 것만 85만건, 979억원으로 2014년보다 각각 71%, 24% 증가했다.

15일 정춘숙 더불어민주당 의원에 따르면 건강보험공단은 지난 2014년부터 올해 6월까지 업무상 재해인데도 산재보험이 아닌 건강보험에 급여 지급을 청구한 240만건(3,161억원)을 적발하고 청구액의 80.6%인 2,549억원을 환수(근로복지공단이 납부)했다.

업무상 재해로 확인된 건강보험 급여 부당청구액은 2014년 786억원(49만건), 2015년 861억원(68만건), 2016년 979억원(85만건), 올해 상반기 535억원으로 해마다 늘고 있다.

반면 환수율은 2014년 88.5%에서 지난해 81.4%로 떨어졌다.





업무상 재해로 심장질환 진료를 받은 A씨는 261일간 입원진료를 받으면서 산재보험이 아닌 건강보험에 2억5,695만원을 부당청구한 게 확인돼 대부분을 환수당했다. C중공업 직원들은 업무상 재해인데도 1만5,418건, 7억8,690만원의 급여를 건강보험에 무더기 청구했다가 대부분 환수당했다.

건강보험은 매달 4대 사회보험 포털사이트를 통해 근로복지공단으로부터 받은 산업재해자 승인 내역과 건강보험 요양급여 내역을 비교한다. 여기서 업무상 재해를 당했는데도 건강보험 진료를 받은 것으로 확인되면 건강보험공단이 건강보험 재정에서 지급한 급여 환수에 나선다.

하지만 업무상 재해가 확인되지 않으면 급여 환수가 어려운 실정이다. 정 의원은 “업무상 재해가 제대로 인정되지 않아 산재보험이 적용되지 않으면 건강보험 재정이 악화할 수밖에 없다”며 “보건복지부와 건강보험공단이 매년 증가하고 있는 산업재해의 건강보험 부당청구를 획기적으로 개선할 수 있는 대책을 시급히 마련해야 한다”고 지적했다.