금융 당국이 내년 7월 보험료 차등제가 적용된 ‘4세대 실손의료보험’을 선보인다. 지난 1999년 실손보험 상품이 등장한 후 네 번째 제도 개선이다. 비급여 의료 이용에 대한 보험료를 많이 청구한 사람에게는 보험료를 할증하고 이용이 적은 사람에게는 보험료를 할인해주는 게 골자다. 보장 범위와 한도는 기존 실손보험과 비슷하지만 보험료 부담은 최대 70%까지 낮아진다. 차등제와 함께 비급여 진료는 특약으로 분리하고 자기 부담률을 높이는 방안도 포함된다. 다만 보장 내용과 자기 부담금 등이 다르기 때문에 합리적으로 판단해서 갈아탈 필요가 있다. 구체적인 내용을 Q&A로 정리했다.
-실손보험 개편 배경은.
△가입자만 약 3,800만 명에 달하는 ‘제2의 건강보험’인 실손보험은 일부 과잉 진료와 의료 과소비에 따른 보험금 청구로 전체 가입자의 보험료 부담이 가중되는 형평성 문제가 컸다. 2018년 기준 의료 이용량 상위 10% 가입자가 전체 보험금의 56.8%를 받았다. 반대로 보험금을 전혀 청구하지 않은 가입자를 포함한 전체 93.2%는 평균(62만 원)보다 적은 보험금을 받았다.
-병원을 자주 이용하면 실손 보험료가 높아지나.
△보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 ‘급여’ 항목에 적용되지 않는다. 도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등 선택적 의료 성격이 있는 ‘비급여’에만 적용된다. 다만 암 등 중증 질환자와 같이 국민건강보험법상 특례 대상자인 경우는 제외된다.
-보험료 차등제는 어떻게 적용되나.
△보험료 갱신 전 1년 동안 비급여 지급 보험금을 기준으로 내년도 비급여 보험료가 결정된다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 할인·할증 적용 단계는 5등급이다. 2등급 구간인 100만 원 미만까지는 보험료가 그대로 유지된다. 3등급과 4등급은 각각 100%, 200% 늘어난다. 5등급인 300만 원 이상은 300% 할증된다. 반대로 비급여 지급 보험금이 없는 1등급이면 보험료를 5% 할인받는다. 3~5등급의 할증 보험료를 1등급 할인 재원으로 쓰는 것이다. 다만 차등제는 할인·할증 대상이 충분히 확보돼야 안정된 할인·할증률을 제공할 수 있다는 점에서 3년 후부터 적용한다.
-기존 실손보험 가입자에게도 차등제가 적용되나.
△4세대 실손보험은 신규 가입자에게만 적용된다. 다만 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환할 수 있다. 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우 제한적으로 열거하고 그 외는 모두 무심사로 전환 가능한 방안을 검토 중이다.
-기존 실손가입자는 새 상품으로 전환하는 게 유리하나.
△4세대 실손 보험료는 40세 남자 기준 1만 929원 수준으로, 1세대 실손(3만 6,679원)에 비해 2만 5,750원가량 저렴하다. 다만 기존 상품 대비 보장 내용, 자기 부담금 등에 차이가 있기 때문에 본인의 건강 상태, 의료 이용 성향 등을 고려해 전환 여부를 판단해야 한다.
-보험료가 저렴하면 보장 범위나 한도가 줄어드나.
△주계약에서 급여와 비급여를 포괄하는 현재 보장 구조와 달리 개편 이후에는 주계약은 급여 항목을, 특약은 비급여 항목을 분리해 보장한다. 이를 모두 가입하면 이전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장 한도를 기존과 유사하게 1억 원 수준으로 책정했다. 지난해 기준 5,000만 원 이상 보험금을 지급 받은 사람은 전체 가입자의 0.005%에 불과하다.
-보장내용 변경 주기(재가입 주기)도 달라지나.
△재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 축소된다. 의료 환경과 제도 변화에 부합해 보장 내용 등을 변경하기 위해서다.
