실손보험금 피해구제 3건 중 1건은 ‘백내장 수술’

백내장 수술 후 실손보험금을 돌려받지 못한 사례가 늘고 있다.

한국소비자원은 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%에 해당하는 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 11일 밝혔다.

그 중 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급 심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다.

보험금을 지급하지 않은 사유로는 보험사가 수술의 필요성을 인정하지 않은 경우가 67.6%(102건)로 가장 많았다. 이어 ‘부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다’(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.



또 백내장 실손보험금 관련 분쟁 금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금을 분석한 결과, 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다.

보험사는 정밀하지 못한 약관으로 일부 의료기관에서 과잉 진료를 해 손해율이 높아진다며 지난해 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다.

소비자원은 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 확인하고 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다고 당부했다. 치료 목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손 보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것도 덧붙였다.