국민건강보험공단 서울 종로지사. 연합뉴스국민건강보험상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원의 첫 판결이 나왔다. 보험 가입자가 본인부담상한액을 초과해 지출한 금액은 추후 국민건강보험공단으로부터 환급받게 돼 사실상 보험사에게 지급 요구를 할 수 없단 것이다.
대법원 제1부(주심 서경환 대법관)는 보험사의 환급을 명령한 원심 판결을 파기하고 창원지방법원에 사건을 환송했다고 18일 밝혔다.
재판부는 "본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다"며 "본인부담금 상한제에 따르면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용으로 봐야 한다"고 판시했다.
또 "보험 계약의 약관 내용 중 특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 원고에게 유리하게 해석해야 한다는 전제가 있으나, 이 사건 특약은 다의적으로 해석되지 않기 때문에 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않다"고 봤다.
원고 A씨는 2021년 8월 3일부터 10월 25일까지 3곳의 병원에 단기간 입원해 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파 치료를 받고 같은 해 10월 현대해상화재보험에 111만 원의 보험금 지급을 청구했다. 다만 해당 보험금에 본인부담상한액을 초과하는 금액이 일부 포함되었고, 보험사는 이를 국민건강보험공단에서 환급받다는 점을 들어 지급을 거부했다.
이에 원고가 제기한 소송에서 1심 재판부는 원고 측 패소 판결을 내렸고, 2심은 원심을 뒤집고 현대해상화재보험 측이 해당 금액을 환급하라고 판결했다.
이후 보험사 측의 상고에 따라 대법원은 파기환송 결정을 내렸다. 재판부는 "원심 판단에는 보험약관의 해석, 국민건강보험법상의 ‘본인부담금 상한제’에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이를 지적하는 피고의 상고이유 주장은 이유 있다"고 짚었다.
